Bir Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji uzmanı olarak aşılar hakkında genel düşüncelerinizi öğrenebilir miyiz?

Enfeksiyon hastalıklarıyla mücadelede 2 önemli hedef bulunmaktadır. Birincisi var olan enfeksiyonu tedavi etmektir. İkincisi ise o enfeksiyon etkenine karşı nasıl korunulacağının bilinmesi ve uygulanmasıdır. İşte aşılama dediğimizde enfeksiyonlara karşı korunmada en önemli silahtan bahsediyoruz demektir. Günümüzde çiçek hastalığının eradike edilmesi (ortadan kaldırılması), kızamığa bağlı ölümlerin azalması, kızamıkçık ile ilişkili yenidoğan anomalilerinin azalması, yeni doğanda tetanozun önlenebilmesi ve azalması, ülkemizde ve bir çok ülkede çocuk felcinin görülmemesi, aşıyla önlenebilir hastalıklardan ölüm oranının azalması hep etkin ve sürekliliği olan aşılama stratejileri ile sağlanan sonuçlardır.

Bir ulusal uzmanlık derneği başkanısınız. Ama Sağlık Bakanlığı'nda da önemli bir komisyonun üyesisiniz. Bu komisyonun işlevi nedir açıklayabilir misiniz?

Bu komisyon Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Mikrobiyoloji, Halk Sağlığı Uzmanları olmak üzere konuyla ilgilenen kişilerde oluşan, Sağlık Bakanlığı'nın oluşturduğu bir komisyon. Temel Sağlık Hizmetleri bünyesinde çalışıyor. Ülkenin aşılama stratejilerini oluşturuyor. Hem erişkin hastalarda hem de çocuklarda aşı takviminin belirlenmesi, yeni aşıların uygulamaya girmesi ve benzeri konularda danışman olarak görev yapıyoruz.

Pandemik influenza nedir bunu açıklayabilir misiniz?

İnfluenza virusları her yıl genetik yapılarını değiştirebilme özelliğine sahiptir. Bu nedenle de her yıl tekrarlayan influenza diğer adıyla grip salgınlarından bahsediyoruz. Bu nedenledir ki her yıl yeni hazırlanan influenza aşısıyla aşılanmamız gerekmekte.

Yaklaşık olarak her 10-20 yılda da influenza virusunun genetik yapısında "antijenik shift" denilen büyük değişimi bekliyoruz. Bu değişimin olmasında doğadaki hayvan influenza virusları (özellikle kuş-avian- ve domuz-swine- influenza virusları) ile insan influenza virusları arasında genetik alışveriş olması esas sorumlu etmen. Sonuçta yeni bir genetik düzenleme sonucunda o toplumun daha önce hiç karşılaşmadığı ve hiç bağışık olmadığı yeni bir virus karşımıza çıkıyor. Bunun sonucunda da tüm dünyayı tehdit eden, tarihte İspanyol gribi, Asya gribi gibi isimlerle hatırladığımız çok sayıda insanın hayatını kaybetmesiyle sonuçlanan pandemiler (salgınlar) ortaya çıkıyor.

Mevcut pandemi etkenini kısaca tanımlayabilir misiniz?

21.YY daki ilk influenza pandemisinin, İnfluenza A H1N1'in yeni bir tipi tarafından oluşturulduğu 11 Nisan 2009'da Dünya Sağlık Örgütü tarafından tanımlandı. Bu yeni virusun, genetik yapısının domuz influenza virusları ile çok benzer olduğu gösterildi. Son bilgiler bu virusun insan-kuş ve domuz influenza virusları arasında genetik alışveriş sonucunda ortaya çıktığı ve üçlü bir virus bileşimi olduğu şeklinde.

Mevsimsel influenzadan farklı olarak yeni influenza A H1N1 virusu (pandemik virus) daha çok genç ve sağlıklı kişileri enfekte etmekte. Bu nedenle bu yeni aşıyla öncelikli olarak kimlerin aşılanması gerektiği önemli sorulardan birisi. Ölümlerin beklenenin altında olması virusun patojenitesinin yani hastalandırıcılık özelliğinin çok yüksek olmadığını düşündürmekte. Ancak 1918 pandemisinde pandemi sürecinde virusun patojenitesinin artmış olması bir başka önemli sorun ve soru olarak gündeme gelmekte.

Pandeminin kontrolüyle ilgili global öncelik olarak pandemik influenza aşısının geliştirilmesi hedeflendi. Bunu takiben de 2 önemli sorun tanımlandı. 1) Risk altındaki global popülasyonu korumaya yetecek yeterli dozda aşı ne kadar zamanda hazırlanabilecek? 2) Pandemik aşının hazırlanması 2009-2010 için mevsimsel grip aşısının oluşturulmasını ve uygulanmasını nasıl etkileyecek?

Pandemik aşıyla ilgili düşünceleriniz...

Pandemik aşıyla ilgili birçok soru ortaya çıktı tabii. Etkin bir aşı için yeterli antijen miktarı ne olmalı? Yan etkiler? Ne kadar aşıya ihtiyacımız var? Aşının etkinliğini arttırmak, kullanılan antijen miktarını azaltmak için adjuvan denilen maddeler kullanılabilir mi? Bunlardan en sık üzerinde durulanlar.

Bugün dünyada yaşayan kişi sayısının 7 milyar olduğunu biliyoruz. Ancak aşı firmalarının her yıl için üretebilecekleri grip aşısı miktarı 1-2 milyar doz arasında değişmektedir. Mevcut pandemik grip virusu tüm dünya için yeni bir virustur. Bu virusa karşı insanların bağışıklığının hiç olmaması nedeniyle aşılanacak kişilere 21 gün arayla iki aşının uygulanması gerekmektedir. Bu da 14 milyar doz aşı gereksimi anlamına gelmektedir. Herkese yetecek kadar aşının üretilebildiğini varsaydığımızda bu defa da dağıtım ve finans problemleri ortaya çıkacaktır. Gelişmiş ülkelerde, pandemi hazırlık planları içinde aşı firmalarıyla yapılan pandemik aşı temini yolundaki anlaşmalar da yer almaktadır. Örneğin Kanada'nın pandemik influenza planı içinde popülasyonun tamamının 4 aylık bir süreçte aşılanması yer almaktadır.

Burada en önemli sorun en kısa zamanda yeterli aşı miktarına nasıl ulaşılacağı. En geç Kasım ayında pandemik aşının hazır olacağı söylenmekte. Ancak en iyi senaryolarda bile pandemik aşının tüm aşı üretim firmaları birleştirildiğinde toplam 2.5 milyar doz olarak üretilebileceği. Bu ise hedef nüfus büyüklüğü açısından bakıldığında yaklaşık 1.2 milyar kişinin (kişi başı 2 doz aşı) aşılanabileceği anlamına gelmekte. Bu da dünya nüfusunun ancak %20'sinin pandemik aşıyla aşılanabileceğine işaret etmekte.

Pandemik aşı uygulandığı takdirde mevsimsel grip aşısı olacak mıyız? Veya başka bir deyişle mevsimsel aşının uygulanması pandemik aşıya karşı da koruyucu olacak mı?

Dünyada mevsimsel grip nedeniyle her yıl yaklaşık olarak 250 000 ile 500 000 kişi hayatını kaybetmektedir. Bu nedenle risk gruplarında mevsimsel grip aşısının uygulanma gerekliliği kaçınılmaz olarak karşımıza çıkmaktadır.

Mevsimsel aşının pandemik virusa karşı koruyuculuğu %7-8 gibi önemsenmeyecek düzeylerde olacaktır. Bu nedenle bu iki aşının birbirinden bağımsız düşünülmesi gerekiyor.

Gelişmekte olan ya da azgelişmiş ülkelerde pandemi aşısı yapılabilecek mi?

Esas problem gelişmekte olan ülkelerde mevsimsel influenza aşısının bile rutin kullanım içinde yer alabilmiş olmaması. Bu ülkelerde pandemi hazırlıkları içinde aşılamanın tam olarak yer almadığını ya da alamadığını görmekteyiz. Bunun nedenleri arasında öncelikle aşı temininde önemli bir sorun olan finansal desteğin olmaması gelmektedir. Dünyanın her yerindeki insanları aşılayamadığımız durumda da hangi pandemik stratejinin daha başarılı olacağı, global seyahatlerin mevcut duruma etkilerini bilebilmek güçtür. Pandemik infleunzaya karşı her ülke ya da bölge için pandemik aşıyı düşünmediğimizde, pandemik virus dolaşımı ve enfeksiyonları da devam edecektir.

Aşının koruyuculuğunun %100 olması ise hiçbir zaman beklenen ve hedeflenebilen bir sonuç değildir. Hal böyleyken aşılanan ülkelerin şanslı ülkeler olduğu varsayımı, aşılanmayan ülkelerde riskin hala devam etmesi nedeniyle doğru bir yaklaşım olmayacaktır. Bu nedenle burada olması gereken pandemik influenza aşısının dağılımının geniş olması gerekliliğidir. Dünya Sağlık Örgütü aşı üreticilerinin, pandemik aşının en az %10'unu gelişmekte olan ülkelere vermelerini ya da en azından aşıyı satın alabilmeleri konusunda gereken desteği sağlayabilmelerini önermektedir. Kanada bu konuda liderliğe soyunmuş ülkelerden birisi olarak görülüyor. Kendi aşı rezervinin %10'unu gelişmekte olan ülkeler için ayırmış durumda.

Pandemik aşıyla kimler aşılanmalıdır?

Aşının üretim kapasitesi ve temininde zorluklar nedeniyle her ülkenin kendi öncelikli gruplarını belirlemesi gerekmektedir. Eğer o ülke için öncelik olarak influenza ilişkili ölümleri azaltmak ise, öncelikli olarak influenza ve komplikasyonları nedeniyle ölüm riskinin daha fazla olduğu kişiler aşılanmalıdır. 65 yaş üzerindeki kişiler, zeminde kronik akciğer, kalp ya da böbrek hastalığı olanlar, şeker hastaları ve çeşitli nedenlerle bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler ile sağlık personeli seçilmelidir. Bir diğer görüş olarak öncelik olarak pandemik virusun bulaşması azaltılmak isteniyorsa bu noktada öncelikli olarak çocukların aşılanması gerekmektedir. Tüm ülkelerde global olarak önceliklere bakıldığında ilk sırada sağlık personeli ve halkla yakın teması olan işlerde çalışanların ( polisler, itfaiye çalışanları vb) geldiği görülmektedir. İkinci sırada ise öncelikle gebeler ve zeminde tanımlanmış kronik hastalığı olanlar gelmektedir.

Mevsimsel grip aşısıyla kimler aşılanmalıdır?

Mevsimsel grip aşısı da bu yıl mutlaka uygulanmalıdır. Burada hedef gruplar eski yıllarla aynıdır. 65 yaş üzerindeki kişiler ve influenza için tanımlanmış risk gruplarına aşılama yapılmalıdır.

Grip aşısının koruyuculuğu ne zaman başlar?

Mevsimsel grip aşısının uygulanmasından 14 gün sonra, pandemik yada yeni H1N1 aşısının ise ikinci dozunun uygulanmasından 10-14 gün sonra korunma başlamaktadır.

Aşı güvenilir midir?

Pandemik grip aşısının da mevsimsel aşı kadar güvenilir olduğu düşünülmektedir. Aşının uygulandığı yerde ağrı, kızarıklık, sertlik gibi lokal yan etkiler olabilmektedir.

Mevsimsel aşı ve pandemik aşı aynı anda yapılabilir mi?

İki aşının aynı anda yapılmasının bir mahzuru olmadığı gösterilmiştir. Ancak uygulama yerleri farklı olmalıdır. Örneğin birisi sağ kola yapıldıysa, diğer aşı sol kola yapılmalıdır.

Pandemik aşının mutlaka ya da öncelikli olarak uygulanması gereken kişiler sizce kimler?

Bu kişileri aşağıdaki şekilde sıralayabiliriz:

* Gebe kadınlar
* 6 aydan küçük çocuklarla bir arada yaşayanlar (ebeveyne ve bakıcılar dahil.)
* Sağlık personeli ve acil yardım ekiplerinde çalışanlar
* 6-24 ay arasındaki çocuklar
* 25-64 yaş arasında olup influenza ve komplikasyonları açısından (zatürre, hastaneye yatış ve ölüm riskleri) yüksek risk taşıyanlar

Antiviral ilaçlar hakkında ne söyleyebiliriz?

Özellikle aşılamanın olmadığı durumlarda korunmada da düşünebileceğimiz 2 antiviral ilaç bulunuyor. Oseltamivir ve Zanamivir. Hastalık bulguları ortaya çıktıktan sonra antiviral tedavi ne kadar erken başlanırsa bulguların süresi ve hastaneye yatış sıklığı o denli azalıyor. Hastalık bulguları özellikle ateş ortaya çıktıktan sonra ilk 12 saatte ilaca başlamak önem taşıyor.

Koruyucu diğer bir deyişle profilaksi amaçlı antiviral kullanımı aşısız olup, domuz gribi tanısı konmuş hastayla yakın teması olanlara ve sağlık personeline önerilmekte. Hastalanma oranı bu şekilde %70-80 oranında azalmaktadır.

Ancak antiviral ilaçların gelişigüzel ve yaygın kullanım sonucunda virusun bu ilaçlara direnç geliştirebilme potansiyeli en önemli ve unutulmaması gereken sorundur.

Ülkemizde mevsimsel ve pandemik grip aşıları için durum nedir?

Mevsimsel grip aşısı bu yıl ülkemize de erken geldi. Eylül ayı başından itibaren eczanelerde mevcut. Geçmiş yıllarda olduğu gibi risk gruplarında ve 65 yaş üzeri erişkinlerde grip aşısı geri ödeme kapsamında bulunuyor. Yani bu kişi ya da gruplar aşıyı mevcut sağlık güvenceleri altında ücretsiz alabilecekler. Sağlık personeli için Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan ücretsiz aşılamaya bu yıl da devam edilecek, ancak aşılar henüz elimize ulaşmadı.

Pandemik aşı 0 ve 21. günlerde iki doz olarak risk gruplarına uygulanmak üzere Sağlık Bakanlığı tarafından aşı üretici firmalarına sipariş edildi. Risk grupları (Sağlık Bakanlığı ve Bağışıklama Danışma Komisyonu tarafından belirlenen) Sağlık Bakanlığı tarafından getirtilen aşılarla ücretsiz aşılanacak. Bu aşı eczanelerde satılmayacak. Uygulama ise risk gruplarıyla sınırlı kalacak.

Prof. Dr. Gaye USLUER

Türkiye Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği Başkanı

Sağlık Bakanlığı Erişkin ve Çocuk Bağışıklama Danışma Kurulu Üyesi