Bel ağrısı son derece yaygındır ve insanların tıbbi yardım araştırdıkları ikinci en sık nedendir. Bel ağrısından şikayet eden hastaların sayıca çokluğuna karşın hastaların yalnızca % 1 inde siyatik ağrısı tarzında şikayetler ve % 1-3 ünde bel fıtığı ( lomber disk herniasyonu ) vardır. Siyatik, bel fıtığı için öylesine tipik bir göstergedir ki, siyatik ağrısı olmaksızın klinik olarak anlamlı bir disk herniasyonu ihtimali çok düşüktür. Ancak bunun istisnaları vardır, idrar kaçırma ve bacaklarda kuvvetsizlik gibi bulgularla ani olarak ortaya çıkan Cauda Sendromu bu istisnalardan bir tanesidir. İstisnalardan bir diğeri spinal stenoz adı verilen omurilik kanalının normal ölçülerden dar olması halidir.

Genel Bilgiler ve Terimler

Lomber ( bel ) bölgede 5 adet omur vardır, bunlar tıbbi terminolojide kolaylık olması için L1 den L5 e kadar numaralandırılarak ifade edilirler. Örneğin L4 - L5 kısaltmasıyla 4. ve 5. bel omuru kastedilmektedir. Bel ağrısı çeken ya da bel fıtığı teşhis edilen hastaların ve yakınlarının, sık sık duyduğu, doktorunuzun kullandığı ve de MR / BT raporlarında çok sık karşılaştığınız bazı terimlerin karşılıklarını, aydınlatıcı olması amacıyla konunun başında aşağıdaki satırlarda bulacaksınız.

* Lomber Bölge : Bel bölgesi
* Lumbo-Sakral Bölge : Kuyruk sokumu-bel bölgesi
* Sakrum : Kuyruk sokumu kemiği
* Sakro-İliak Eklem : Kuyruk sokumu kemiği ile leğen kemiğinin yapmış olduğu eklem ( Sağ ve solda olmak üzere her iki tarafta da vardır. )
* Lumbago : Bel ağrısı
* Lumbosiyatalji : Belden bacağın arka kısmına siyatik sinir boyunca yayılan ağrı.
* Disk Herni : Bel fıtığı
* Skolyoz : Omurganın yanlara doğru çarpıklığı, eğriliği
* Lordoz : Omurganın konveksliği öne bakan kavisli durumu ( Bel omurları normalde lordoz durumundadır )
* İntervertebral : Vertebralar arası, omurlar arası
* Postero-Lateral : Arka - yan
* Posterior Longitidunal Ligament : Omurgaların, omurilik kanalına bakan yüzünü saran bağ dokusuna verilen ad. Bu bağ dokusunun omurgaların ön yüzünde olanına da anterior longitidunal ligament adı verilir.

Diskin Yapısı

İki omur arasında yer alan diskler 4 - 6 mm kalınlığında, form değiştirebilen elastik yapılardır. Merkezi kısmında nucleus pulposus etrafında da halkavari anulus fibrosus adı verilen iki farklı yapıdan oluşan diskler bu özellikleriyle omurlar arasında yastık / amortisör görevi yapmaktadırlar. Diskler bütün omurga boyunca omurlar arasında yer alırlar ve böylece omurların birbiri üzerinde daha kolay hareket ederek ölçülü de olsa omurganın hareketliliğini sağlamış olurlar. Ayrıca omurgaya binen ağırlığın daha geniş yüzeye yayılması da sağlanmış olur.



Doğal olarak, lomber bölgede bulunan diskler, daha üst seviyelerdeki, örneğin boyun bölgesindeki disklere oranla daha fazla ağırlığa maruz kalırlar. Bu da disklerin neden bel bölgesinde daha fazla oluştuğunun nedenlerinden bir tanesidir.

Damarsal yapıları olmayan diskler beslenmeleri için gerekli olan oksijen, glikoz gibi maddeleri komşuluk yaptıkları omurların süngerimsi kemik yapılarından diffüzyon yoluyla alırlar. Bu nedenle direkt kan akımıyla beslenemeyen disklerde doku yaşlanması ( mikroskopik degenerasyonlar ) diğer dokulara göre daha erken başlar. Disklerdeki bu degeneratif değişimler otuzlu yaşlardan itibaren mikroskop altında görünür hale gelmektedir. İlerleyen yıllarda disklerdeki degenerasyonlara paralel olarak, omurların kenarlarında kalsifikasyonlar ( osteochondrose ) ve omurlar arasındaki eklemlerde de ( Spondylose ) degenerasyonlar oluşur. Direkt röntgen filmlerinde, görülen kalsifikasyon ya da halk arasında kireçlenme olarak adlandırılan oluşumlar bu degeneratif değişimlerdir.

Protrüzyon - Perfore Disk - Serbest Fragman - Bulging Nedir ?



Degeneratif değişimler sonucu suyunu ve elastikiyetini kaybeden nucleus pulposus, etrafını çevreleyen anulus fibrozisin de sağlamlığını kaybetmesi ile birlikte, bir zorlanma ya da yanlış bir hareket sonucu resim de görüldüğü gibi omurilik kanalı içerisine doğru bir kabarıklık oluşturur. Bu durum protrüzyon olarak adlandırılır. Bazan bu degenere disk, daha ileri safhada posterior logitidunal ligamanı delerek kanal içerisine doğru uzanır buna da Perfore Disk adı verilir. Perfore disk parçası omurilik kanalı içerine düşerse buna da serbest sequestr veya serbest fragman denir.

Ayrıca BT ve MR raporlarında çok sık rastlanan bir terim olan bulging ise protrüzyonun daha hafif şekli olup diskin yaygın bir şekilde omur kenarlarından taşmasıdır.

Hangi şekli olursa olsun diskin bu şekilde omurilik kanalına doğru uzanması, zaten normalde dar olan omurilik kanalı içerisinde, sinir kökleri ve diğer yapıların sıkışmasına yol açar. Sinir köklerinden birinin sıkışarak bası altında kalması sonucu sinirin yayıldığı ilgili alanda ( bacakta/ayakta ) uyuşma, karıncalanma, ağrı, ve kuvvetsizlik gibi şikayetler ortaya çıkar.

Bir çok hasta ağrının bacağında olmasına rağmen neden belinden ameliyat olduğu konusunda tereddüt duymaktadır. Siyatik sinir, insanın en kalın siniridir. Aynı zamanda en sağlam siniri olup 90 kg ağırlığı kaldırabilir. Bu sinirin yapısına L4, L5 ve S1, S2 köklerin den gelen lifler iştirak ederler. Siyatik sinir; bacağın hareketini, kuvvetini sağlayan motor lifler ve duyusunu sağlayan sensitif liflere sahiptir. Köklerden her hangi birisinde olan sıkışma sonucu ağrı ve uyuşma gibi duyular sensitif liflerle ilgili alana kadar taşınır dolayısıyla hasta ağrıyı sinirin yayıldığı ilgili alanda duyar. Bel fıtıklarında ağrının siyatik sinir boyunca olmasından dolayı halk arasında kullanılan siyatik deyimi, bel fıtığı ile aynı anlamı taşımaktadır.

Hastaların Şikayetleri - Belirtiler Nelerdir?

Disklerdeki degeneratif değişimlerin derecesine göre hastalar başlangıçta zaman zaman tekrarlayan bel ağrısından ( lumbago ) şikayet edebilirler bu safhada ağırlık kaldırmak, yanlış bel hareketlerinden kaçınmak, jimnastik, ortopedik yatak gibi tedbirlerle kişinin kendisini kollaması gerekir hatta bazan bir ağrı kesici ve adele gevşeticiye de ihtiyaç duyulabilir.



Diskteki kabarıklık, protrüzyon safhasında ve sinir köküne de bası yapmış ise o zaman hasta; belinden bacağına yayılan ve bazı hareketlerle artan, öksürmek, hapşırmak ve ıkınmakla şiddetlenen ağrılardan şikayet edecektir. Ağrı basıya uğrayan sinir köküne göre, uygun alana yani topuğa veya ayak baş parmağına kadar yayılacaktır. Hasta ağrı yanında, sıkışan sinir kökünün hangi seviyede olduğu ile ilgili olarak bacağında, ayak parmakları veya tabanında ya da ayak üzerinde karıncalanma ve uyuşmalardan şikayet edebilir. Sıkışma daha ileri safhada ve sinir kökü uzun süre basıya maruz kalmış ise siyatik sinirin motor lifleri de ( hareketleri sağlayan lifler ) zarar görmüş olacağından ayağın yukarıya veya aşağıya doğru hareketlerinde kuvvet azalması da ortaya çıkacaktır.

Hangi seviyede olursa hangi bulgular ortaya çıkar?

* L3 / L4 Disklerinde : Baskıda kalan kök L4 kökü olup, uyluk ön yüzü ve bacağın iç yüzünde ağrı veya duyu kusuru hissedilir. Etkilenen refleks patella ( diz ) refleksidir.
* L4 / L5 Disklerinde : Baskıda kalan kök L5 köküdür. Kalça ve bacağın dış yan yüzü, ayak sırtı ve baş parmak ta ağrı, bacağın dış yüzünde, baş parmakta uyuşukluk hissedilir. Ayak baş parmağı ve ayağın yukarıya kaldırılmasında kuvvet azalması gelişebilir. Bu seviyede refleks kaybı olmaz.
* L5 / S1 Disklerinde : Kalça, uyluk ve bacağın arka yüzlerinde, topuk ve ayak dış alt kısmında ağrı, bacağın arka yan yüzünde ve ayak dış kısmında duyu kusuru. Ayağın tabana doğru olan kuvvetinde azalma veya kayıp gelişebilir. Bu seviyede Aşil Refleksi etkilenir.



Bel fıtıkları, genellikle erişkin yaşlarda görülen bel ve bacak ağrılarının en başta gelen nedenlerinden biridir. Erkeklerde kadınlara göre 1.7 kat daha fazla rastlanır.

Bel fıtığı nasıl oluşur ?

Degenere olarak elastikiyetini kaybeden nücleus pulposusun, herhangi bir zorlama veya yanlış hareketle anulus fibrozise ait bir yarıktan fırlaması veya nucleus pulposusun anulus fibrosus ile birlikte disk aralığından omurilik kanalına doğru sarkması sonucu bel fıtığı ya da disk hernisi dediğimiz olay gelişmiş olur. Hernie olan disk materyalinin, sinir kökünü sıkıştırması sonucu değişik şiddette bel ve bacak ağrısı ortaya çıkar. Posterior longitidunal ligamentin en sağlam olduğu yer orta hattır, bu nedenle çoğu hernie olmuş disk bir tarafa, sağa veya sola doğru oluşarak sinir kökünü sıkıştırır ve karekteristik siyatik ağrısına neden olur.

Lomber disk hernileri sıklıkla L4 / L5 ve L5 / S1 seviyelerinde oluşur. Ve buna bağlı olarakta L5 veya S1 kökleri bası altında kalır. Her iki kökte siyatik siniri oluşturduğu için hernie olan tarafta bası altında olan köke uygun alanda ağrılar meydana gelir. Sinir kökü sıkışması ile beraber sırtta omurganın yanında yer alan adeleler refleks olarak kasılır ve spasm içine girer, bu aslında vücudun koruyucu bir mekanizması ise de spasmdan dolayı belde hareketle artan ağrılar oluşur. Hatta adele spazmı nedeniyle omurgada skolyoz da gelişebilir.

Sinir kökü sıkışması, çeşitli derecelerde bulgu ve belirtilerin gelişmesine neden olur. Bunlar;

* Bacağa yayılan ağrı
* Öksürmek, ıkınmak hapşırmakla ağrıda artma
* Çok uzun süre herhangi bir pozisyonda ( ayakta durma, oturma, yatma gibi ) kalmak tipik olarak ağrıyı artırır.
* Belde eğrilikler ( skolyoz ) oluşabilir. Vücut refleks olarak ağrıyı hafifletmek için karşı tarafa eğilir.
* Sıkışan sinir kökünün beslediği alana uyan bölgede uyuşukluk gibi duyu değişiklikleri.
* Sıkışan sinir kökünün seviye ve tarafına göre sağ veya solda ayak, parmaklar veya bacakta ortaya çıkan kuvvetsizlik
* Refleks değişiklikleri ( azalma, kaybolma gibi )

Bel fıtıkları en sık olarak L4 / L5 ve L5 / S1 seviyelerinde görülürler, daha nadir olarak L3 / L4 ve daha üst seviyelerde de rastlanabilir.

Hangi hastalıklarla karışır?

* Myopati
* Polynöropati
* Perifer sinir harabiyetleri ( pereneus sinir felci )
* Brucella enfeksiyonu
* Spinal tümör
* Conus sendromu
* Spinal stenoz

ile karışabilir ve kesin tanı MR ile konur.

Teşhis için neler gerekir ?

* Bel bölgesinin 2 yönlü ( ön-arka ve yandan ) röntgen filmi.
* Bilgisayarlı Tomografi veya MR

daha nadiren de Myelografi, Myelografi den sonra BT, EMG gibi tetkikler teshis için gerekli olabilir.

Bel Fıtıklarında Tedavi;

Bel fıtıklarında, tartışmasız acil ameliyatı gerektiren durumlardan bir tanesi Cauda sendromu, diğeri de hastada düşük ayak gelişmesidir.

Cauda sendromunda, degenere olmuş massiv disk materyali ( nucleus pulposus ) posterior ligamanı yırtarak omurilik kanalı içerisine girer ve omurilikten çıkan sinir lifleri üzerine bası yapar. Sinir lifleri üzerinde oluşan bu bası sonucu hastada süvari yaması tarzında duyu kusuru ( uyuşukluk ), bacaklarda paraplejiye ( her iki bacağın felci ) kadar gidebilen kuvvetsizlik, idrar ve büyük aptestini kaçırma, seksüel yetersizlik ( geç safhada belli olur ) ile karekterize çok ağır bir tablo ortaya çıkar. Cauda sendromunda hastanın daha önce bel ağrısı ve siyatik tarzında şikayetleri olabilir ancak olmadan da bu tablo meydana gelebilir. Özetle Cauda sendromunda, ani gelişen ağır nörolojik belirtiler söz konusudur ve acilen müdahale edilmez ise hastanın paraplejik olma ihtimali yüksektir. Gecikmiş müdahale de gelişmiş olan bulguların ( bacaklardaki felç ve idrar - gaita kontrulünün ) geri dönme şansı azdır.

Düşük ayak teşekkül eden hastalarda, hasta ayağını ayak bileğinden yukarıya kaldıramaz ve ayağını sürükliyerek yürür. Bu durumda tespit edilen herniasyonun acil operasyonu, hastanın seçebileceği tek alternatiftir.

Bel fıtıklarında, hastanın acil ameliyatını gerektiren durumların dışında ki ameliyat endikasyonları;

Şunu unutmamak lazımdır, " Doktor ameliyatı önerir, ameliyat kararını hasta verir" Bel fıtığı tespit edilen hasta, operasyon endikasyonu olsa bile, önce medikal tedavi veya fizik tedavi gibi diğer alternatifleri denemek ister. Eğer bunlardan sonuç alamazsa ameliyat olmaya karar verir. Bu nedenle;

* Ağrı kesiciye ve diğer medikal tedavi yöntemlerine cevap vermiyen vakalar.
* Uyuşukluğun ilerlemesi
* Ayakta veya ayak parmaklarında kuvvetsizliğin başlaması hastaları operasyona yönlendiren nedenler arasındadır.

Tıbbi açıdan ise ;

* MR tetkiki sonucu basıya neden olan büyük bir fıtık tespit edilmişse
* MR tetkiki sonucu fıtıklaşan disk materyali kopup kanalın içine girmisse (serbest fragman) ameliyat kaçınılmazdır.

Bel Fıtıklarında Konservatif Tedavi;

Hastanın klinik bulgularına, ağrının şiddetine ve MR bulgularına göre değerlendirmek şartıyla 6 - 8 haftalık bir süre konservatif tedavi denenebilir. Bunlar arasında;

* Yatak istirahati
* Ağrı kesici ve adele gevşeticiler ile birlikte Medikal tedavi
* Fizik tedavi, Hidroterapi, Masaj...sayılabilir.

Konservatif tedaviden sonuç alınamayan vakalar operasyona gönderilir.

Ameliyat olmaya karar veren hastanın seçenekleri nelerdir ?

* Bilinen ve en çok uygulanan klasik ameliyat yöntemi.
* Mikroşirürjikal teknikle yapılan klasik yönteme benzeyen müdahale.
* Perkütan endoskopik disk operasyonu
* Laser disk dekompresyonu.

Bel Ağrıları

Bel ağrısı, tüm dünya nüfusunun % 85' e varan oranlarda, hayatlarında en az bir defa geçirdikleri ve tıpta çok sık rastladığımız bir sendromdur. Özellikle sanayileşmiş ileri batı ülkelerinde bel ağrısı çok yaygın olarak görülür. Akut ( ani ortaya çıkan ) bel ağrısı vakalarının % 80' e yakın bir oranında 6 - 8 hafta içinde tedaviye bağlı olmaksızın iyileşme olmaktadır. Ancak bunların yaklaşık % 40' ında bir yıl içinde ikinci atak gelişir. Kronik bel ağrılı olanların ise % 80' inde bir yıl içinde yeni atak gelişmektedir. Burada önemli olan, ilk akut atağı önleyebilmek ve bel ağrısında kronikleşmeye ve bunu izleyen sakatlığa mani olmak için ağrıyı başlatan ve kronikleştiren faktorleri tanımak ve önlem almaktır. Bu nedenle bel ağrısında risk faktörleri araştırılmıştır. Bunlar:

* Meslekle ilgili olanlar
* Sportif aktivitelerle ilgili olanlar
* Kişisel risk faktörleri
* Psikolojik faktörlerdir.

Meslekle İlgili Risk Faktörleri
Ağır kaldırma; dizleri bükmeden kaldırma, kaldırma sırasında eğilme ile beraber rotasyon, asimetrik kaldırma, hareketin devamlı tekrarı, bel ağrısında risk faktörleridir. Dizleri bükmeden ağır cisimleri kaldırmanın bel fıtığı riskini artırdığı gösterilmiştir. Ağır kaldırmada cismin ağırlığı dışında kaldırmanın tekrarı da önemlidir. Bel ağrısının en sık görüldüğü grup arasında ağır bedeni faaliyet ve uzun süreli ayakta durmayı gerektiren meslekler başta gelmektedir. İş yerinin uygun olmayan fiziksel koşulları da bir risk faktörüdür.

Vibrasyon: Araba, kamyon ve benzeri araç kullananlarda yüksek vibrasyona maruz kalmanın kas aktivitelerini artırarak kas yorgunluğuna yol açtığı, disk beslenmesini bozarak disk dejenerasyonuna ve bel fıtığı görülme oranının artmasına yol açtığı çeşitli araştırmalarda ispatlanmıştır. Otobüs şöförleri ve tamircilerde yapılan bir araştırmada bel ağrısı sıklığı ile yaşam boyu, total vücud vibrasyonu veya vibrasyona maruz kalma süresinin uzunluğu arasında ilişki bulunmuştur. Bel ağrısı ve bel fıtığında en yuksek görülme oranının en fazla vibrasyona maruz kalan otobüs şöförlerinde olduğu tespit edilmiştir. Kamyon şöförlerinde şöför olmayanlara göre bel fıtığı görülme oranı 5 kat fazladır.

Meslekle ilgili diğer faktörler: Yabancı işçilerde bel ağrısı oranı daha fazladır. Burada işçilerin vasıfsız olmaları, daha ağır fiziksel koşullarda çalıştırılmaları, lisan bilmemelerinin yarattığı psikolojik stres söz konusudur.

Sportif Aktivitelerle İlgili Risk Faktörleri
Bel ağrısı rastlanma oranının en yüksek olduğu spor dalları jimnastik, futbol, halter, güreş ve kürektir. Futbol oynayan lise ögrencilerinin % 6' sında, üniversite öğrencilerinin % 30' unda bel ağrısı tesbit edilmiştir.

Kişisel Risk Faktörleri
Bu faktörler arasında en çok söz edilenler, sigara içme, fiziksel uyum bozukluğu ve önceden bel ağrısı geçirmiş olmaktır. Sigara içme, risk faktörü olarak yılda 50 paketten fazla sigara içme öyküsü olanlarda ve bu kişiler 45 yaşın altında iseler önem kazanmaktadır. Sigaranın etkileri sık öksürme, omurlar arasındaki disklerde basınç artışı, sağlıksız yaşam tarzı ve osteoporoza bağlanmıştır. Sigara diskteki beslenmeyi bozarak onu dış etkenlere karşı daha duyarlı hale getirmektedir. Ancak burada belirtmek gerekir ki çeşitli meslek gruplarında sigara içme ve bel ağrısı arasındaki ilişki araştırılmış olup ilişkinin yalnız ağır bedensel aktivite yapanlarda görüldüğü tespit edilmiştir.

Psikolojik Faktörler
İşini sevmeyenlerin bel ağrısı nedeniyle hekime baş vurma oranı sevenlere göre 2,5 kat fazladır. İşinden memnun olmama, takdir edilmeme bel ağrısında risk faktörüdür. Stres nedeniyle dikkati toplayamama özellikle sanayide iş kazalarından oluşan bel ağrılarına yol açmakta ve stres risk faktörü olarak kabul edilmektedir.