Nörolojide Acil Yaklaşım

Acil nörolojik değerlendirmede; ilk muayenede elde edilen bulgular hızla değerlendirilip, ona göre müdahale, ileri muayene ve hastalıklar belirlenmelidir. Acil hekime hızla hayatı tehdit eden patolojiyi belirlemeli, ortaya çıkabilecek nörolojik problemleri tanımalı ve bu problemle ile ilgili kritik durumları tespit etmeli veya ekarte etmelidir.

NÖROLOJİK MUAYENENİN DEĞERLENDİRİLMESİ: Sinir sisteminin normal olarak değerlendirilmesi için; ilgili hareketlerin normal olması konuşma ve içeriğinin normal olması ve mental durumun normal olması gerekir. Çok sayıda nörolojik defisit hastanın basitçe gözlenmesi ile araştırılabilir. Ağır hemiparazi veya vücudun bir yarısının ihmali olabilir. Önemli mental durum anormallikleri ve konuşma bozuklukları gösterilebilir.

Acil durumlarda nörolojik muayene için kabul görmüş bir görüş yoktur. Ama kısaca nörolojik muayene şunları içermelidir:

1-Mental durum: Oryantasyon, konuşma içeriği ve devamı.

2-Kranial Sinirler: Pupil cevabı, fundoskopi, ekstraoküler hareketler, fasial kasların gücü, görsel muayene.

3-Motor Sistem: Temel kas gruplarının gücü, pasif hareketlere direnç.

4-Duyu: Hafif dokunma, propriosepsiyon, ağrı.

5-Koordinasyon: Yürüme, parmak burun testi ve diğer serebellar testler, romberg.

6-Refleksler: DTR (biseps, triceps, aşil, patella)

1-Mental Durum Muayenesi: Amaç mevcut mental durum anormalliğini belirlemek; yapısal, metabolik, toksik veya enfeksiyöz etyolojiyi ortaya çıkarmaktır.

Mental durum değişiklikleri bilinçte veya farkında olmada veya her ikisinde defisiti gösterebilir. Bilinç için ARAS’ın fonksiyonunun normal olması gerekir. Farkında olma oryantasyonla test edilir. Sese karşı cevabı küntleşen hastada bilinç değişikliği vardır. Uykulu hastalarda bilinç seviyesi azalmıştır. Bilinç seviyesi azalmışsa korteks ve beyin sisteminde defisit için muayene yapılmalıdır. Bilinç defisitleri kortikal fonksiyon anormalliklerini gösterir.

Dominant paryetal lob lezyonlarında sağın ve solun karıştırılması, hesap yapamama görülür.

Mental durum değişikliklerini reversible nedenleri (hipoglisemi, narkotik over dozu, hipoksi, hiperkarbi gibi) hızlıca tanınıp tedavi edilmelidir. Değişmiş mental durumun yapısal nedenleri öykü, ilgili nörolojik bulgular, kontrassız BBT ve olası diğer görüntüleme yöntemleri ile gösterilebilir.

Deliryum: Disoryantasyon, korku, sinirlilik, duysal uyarıların kötü algılanması ve sıklıkla görsel halüsinasyonlarla karakterli, anormal mental durumdur. Diffüz metabolik ve multifokal serebral hastalıklara eşlik edebilir ve beyin fonksiyonlarına yaygın bozukluk vardır veya enazından limbik yapı bilateral tutulmuştur.

Değişken mental durumun psikiyatrik nedenleri afekt anormallikleri, davranış bozuklukları ve bilinç içeriği bozukluklarını içerir. Ama bilinç ve farkında olma normaldir. Psikozda gerçeği değerlendirmede defekt vardır, halüsinasyon ve delüzyon (aldanma) vardır.

Konuşma: Konuşma bozuklukları olduğunda anahtar soru disatri, ifade etmenin motor mekanizmalarında bozukluk olup olmadığıdır. Primer disfonksiyon veya diğer serebellar disfonksiyonların sonucudur. Disatrinin karakteri farklıdır ve sebebine bağlıdır. Serebellar hastalıklar konuşmanın ahenginde bozukluk yapar. Disatride konuşma işlerini sağlayan kaslar arasındaki uyumun bozulması vardır. Serebellar disatri kesik kesik vurguların yanlış yapıldığı zaman zaman, patlayıcı şekilde telafuz edildiği bir disatridir ve sarhoş konuşmasına benzetilir. Disfazi konuşmanın normal serebral gidişinin bozulmasıdır. Anlama ve anlatma bozulmuştur.

Broca Afazisi (Ekspressif Afazi): Akıcı olmayan afazide denir. Ağır şekillerinde hasta hiç konuşamaz. Daha hafif şekillerinde birkaç kelime veya cümleyi, eksik olan kısa cümle parçacıklarını söyleyebilir. Buna telgraf şeklinde konuşma denir. Bir kısmında dua ve şarkı gibi konuşmanın otomatik yönü ile ilgili beceriler bir ölçüde korunmuştur. Hasta düşündüğünü söyleyememekten ötürü sıkıntı içindedir. Konuşmaya çalışırken yaptığı yanlışların farkındadır. Lezyon motor kortekse yakın olduğundan çoğu kez broca afazisi sağ hemiparazi ile birliktedir.

Wernike Afazisi (Reseptif, Sensoryal Afazi): Lezyon Wernike alanı civarındadır. Hasta söyleneni anlayamaz. Bazı kısa emirleri anlayıp yerine getirse bile, daha karmaşık birkaç kademeli emirleri anlamaz. Hasta kendisinden bir şey istendiğinde ilk söyleneni yapar. Bu ilk emre takılma haline perseverasyon denir. Wernike Afazisi; Broca Afazisinin tersine akıcı bir afazisidir. Hasta bol ve akıcı bir şekilde konuşur. Fakat, başkalarının söylediğini anlayamadığı gibi kendi söylediğinide anlayamaz. Bir kelimenin yerine yanlış bir kelime kullanır veya o dilde olmayan anlamsız kelimeler icat eder. (Neolojizm) Bu konuşma şekli şizofrenlerin konuşmasını hatırlattığından kişi akıl hastası sanılır. Hasta yazılı bir metni okuyup anlayamaz. Yazı yazabilir, fakat yazısıda konuşması gibi bozuktur. Söyleneni tekrarlama ve objeleri adlandırma da bozuk olabilir. Hastalar konuşurken yaptıkları yanlışların farkına varmazlar.

2-Kranial Sinirler: Birinci Kranial Sinir: İzole anormalliği olabilir. Ama görüldüğünden sıklıkla travma veya tümörle ilgilidir. Koklama duyusunu alır. Koklama testinde hastaların kokuyu tanımlaması gerekir veya iki koku arasında ayrım yapması istenir.

İkinci Kranial Sinir: Görme alanı testinde hekimin görme alanı normal kabul edilip hastanın görme alanı hekiminkiyle karşılaştırılır. Hastanın bir gözü kapatılır ve açık gözünü hekimin gözüne tespit etmesi istenir. Sonra hekim parmağını veya bir objeyi temporal ve nasal alanların, alt ve üst kadranlarında periferden başlayıp merkeze doğru getirir. Hastanın nerde gördüğünü tespit eder. Aynı şey diğer göz içinde tekrarlanır. Fizyolojik kör nokta papil ödem ve optik sinir enflamasyonunda artar. Muayenede görme keskinliğinede bakılır. Hastanın gözleri teker teker kapatılarak basitçe iyi görüp görmediği sorulur. İleri derecede vizyon kusurlarında ne kadar uzaktan parmak saydığı veya parmak hareketlerini fark edip etmediği sorulur.

Fundoskopik muayene hipertansif acillerde, görme kaybında, oküler patolojilerde ve KİBA’dan şüphe edildiğinde muayenenin çok önemli bir bölümüdür. Fundoskopik muayene için midriatik kullanımı mental durum değişikliğinde problemlere yol açar. Çünkü pupil dilatasyonu herniasyon durumlarında hatalı değerlendirmeye yol açabilir.

Papil ödem adultlarda SSS lezyonunu takiben ilk 24h içinde gelişir ve KİBA sonucudur. KİBA’nın erken fundoskopik bulguları şunlardır.

a) Retinalven/Arter çapı oranının 3/2’den 4/1’e çıkması,

b) Kapiller genişleme sonucu optik disk pembe görülür,

c) Venöz pulssasyon kaybolur,

d) Optik disk genişleyebilir.

Psödotümör serebride de papil ödem vardır. Gösterilebilir mental durum değişikliği olmadan KIBA vardır.

3. 4. ve 6. Kranial Sinirler: Ekstraoküler kas fonksiyonları ve pupiller fonksiyon tüm SSS hastalıklarının muayenesinde temeldir. Önce pupilerin büyüklüğüne, şekline ve eşitliğine bakılır. Işık reaksiyonuna bakılır.

Ekstraoküler kasların fonksiyonları değerlendirilirken hasta hekimin parmağını gözü ile takip eder. Yukarı, aşağı, dışa ve içe doğru hasta baktırılır. Hekim diskonjüge hareketleri görebilir veya hasta diplopi bildirir. Ekstraoküler kas fonksiyonlarındaki anormallikler 3. 4. ve 6. sinir çekirdeklerini etkileyen lezyonların ve MLF’yi etkileyen lezyonların sonucu olabilir. MLF lezyonları sıklıkla iskemi veya demiyelinizasyon sonucu olabilir. Örneğin sol MLF lezyonunda hasta sağa baktırılınca sol göz içe gelemez, sağ gözde nistagmus olur.

Myastenia gravisde diplopi ve ptoziz hareketle kötüleşir. Wernike ensefalopatisinde parenteral tiamin verilmesi semptomları birkaç dakika içinde düzeltir.

5.Kranial Sinir : Kornea refleksinin duysal inputları için 5.sinir ve motor cevap için 7.sinir gereklidir. Kornea refleksi serebello pontin köşe tümörlerinde anormal olabilir. Trigeminal sinir maseter kasını da inerve ettiği için 5.sinir muayene edilirken maseter kası testide yapılmalıdır.

7.Kranial Sinir: Fasial asimetrinin kontrolü için palpebral fisür, ve nazolabial sulkusu derinliği gözlenir. Fasial kuvvetsizlik varsa göz kapatma, dişleri gösterme, kaşları çatma ve gülümseme test edilir. Güç kaybı yüzün bir yarısının tamamında ise perferik sinir lezyonu düşünülür. Eğer palpebral fisürün altında ise santral fasial paralizi düşünülür. Dilin 2/3 ön kısmının tat duyusunda kayıp olması fasial sinirin proksimalinde n.chordo timpani dalında lezyon olduğunu gösterir.

8.Kranial Sinir: Hastanın kulakları teker teker kapatılır ve kulağa fısıldanarak işitme test edilir.Hipoakuzi tespit edilirse işitme kaybının tipi tayin edilmelidir.2 tip işitme kaybı vardır.1)İletim tipi 2)Sinirsel tip Ayrım Rinne ve Weber testiyle yapılır.

Rinne Testi;Titreşim halindeki diazapon hastanın mastoid kemiği üzerine konur. Titreşim algılanamaz hale geldiğinde diazapon dış kulak yolu önüne getirilir.Normalde hava yolundan işitme süresi,kemik yoluna göre daha uzundur.Testin normal olması Rinne testi (+) olarak ifade edilir.İletim tipi sağırlıkta o taraf da Rinne testi (-) dir.Sinirsel tip sağırlıkta Rinne testi (+)dir.Ancak hem kemik hem de hava yoluyla işitmenin süresi kısalmıştır.

Weber Testi;Diazapon alın ortasına yerleştirilir.Hastaya titreşimi hangi kulakta duyduğu sorulur.İşşitme siniri 2 taraf da da sağlamsa titreşim ortada algılanır.Sinirsel tip de sağırlık varsa titreşim sağlam taraf da algılanır.

Sinir tipi sağırlık; Meniere hastalığı,ilaç veya toksik maddelere bağlı kohlea lezyonu, serebello-pontin köşe tm.lerinde görülür.İletim tipi sağırlık ise orta kulak hastalıklarında görülür.Nistagmus görülmesi veya vertigo öyküsü varsa labirent disfonksiyonundan şüphelenilir.Vertigolu hastalarda labirent fonksiyonları korunmuştur.Kafanın bir yana döndürülmesi o taraf vertebral arteri sıkıştırır,boynun extansiyonu her 2 vertebral arteri de sıkıştırır.Vertigo varlığında özellikle yaşlı hastalarda ;Vertebro-baziler yetmezlikle labirent rahatsızlığı ayrılmalıdır.BPPV’li hastalarda Barany testi (+)’dir ve sıklıkla horizantal nistagmus vardır.

Soğuk su kalorik testi yapılabilir.Beyin ölümünden şüphe edildiğinde veya önemli beyin disfonksiyonu durumlarında değerlidir.Beyin sapı sağlamsa soğuk su verilen kulağa doğru gözler kayar.

Kranial sinir 9-10;Gag reflexinin (öğürme) yokluğu veya asimetrisi beyin lezyonunu düşündürmelidir.

Kranial sinir 11;M.Trapezius ve M.sternokleidomasteus’u inerve eder.Omuzlar yukarı doğru kaldırtılır iken direnç uygulanır.Motor güçsüzlüğü olan hastalarda 11. sinirin fonksiyonu test edilir.

Kranial sinir12;Alt kranial sinirler etkilendiğinde veya yaygın yada lateralize güçsüzlük olduğunda dil hareketlerinin test edilmesi önemlidir.Atrofi alt motor nöron lezyonu bulgusudur.Dilde fasikülasyonlar Amyotrofik lateral skleroz da sık görülür.

3-Motor Sistem; Postür,kuvvet,yürüme ve duruş değerlendirilir.POSTÜR;

Dekortike Postür;Üst extremitede flexör,alt extremitede extansör cevabı içerir.Tam geliştiğinde dekortike rijidite görülür.

Deserbre Postür, Kol ve bacakta extansör cevabı içerir.Tam geliştiğinde deserebre rijidite görülür ve opistotonus pozisyonu görülür.Üst extremitede extansiyon,addüksiyon ve hiperpronasyon vardır.Bacaklar bükülmez,extansiyonda ve ayaklar plantar flexiondadır. Hemiparazide etkilenen yarıda bacak ve ayak dış rotasyondadır.Hemiparatik postürden şüpheleniliyorsa aynı yarıda facial paralizi izleri aranmalıdır.

Kuvvet;Motor kuvvet;jeneralize veya lokal güçsüzlük olduğunda test edilir.Kuvvet 4 extremitede değerlendirilmelidir.Erken üst motor nöron güçsüzlüğü;el bileği ve ayak bileğindeki dorsiflexörleri etkiler.Doğru motor muayene omuzların abduksiyonu,dirseklerin flexionu ve extansiyonunu,bileğin ve parmakların extansiyonunu,sıkı tutmayı,kalçanın flexionunu,diz kapağının extansiyonunu ve ayakların dorsiflexionunu içermelidir.

Kas gücünün muayenesinde aşağıdaki skala kullanılır;

0-Hareket yok

1-Hafif kas kontraksiyonu

2-Sabit tutulunca hareket ediyor

3-Yer çekimini yenebiliyor

4-Hafif direnci yenebiliyor

5-Tam direnci yenebiliyor.

Yaygın kas güçsüzlüğü olan hastalarda nefes alma ve havalanma güçleşir.Zorlu vital kapasite ve pik negatif inspiratuar güç ölçülmelidir.Anormal sonuçlar varlığında hasta entübe edilmelidir.

Pasif hareketlere direnç;Erken Parkinson hastalığında rijidite veya dişli çark belirtisi görülür.Spasitite akut gelişen lezyonlarda az görülür.Flaksisite denervasyon sonucudur.

Atrofi; Kas kütlesi ve atrofiyle ilgili muayene yapılmalıdır.Defisitin ne kadar uzun süredir olduğu hakkında bilgi verir.Amyotrofik lateral sklerozda 1.dorsal interosseoz alanda,baş parmak ve işaret parmağı metakarpal kemikleri arasında sık atrofi olur.Atrofi görüldüğünde fasikülasyon var mı?bakılmalıdır.

Tremor ve İstemsiz Hareketler; İstemsiz hareketler sıklıkla parkinsonun ritmik tremoru gibi dinlenme sırasında extremitelerde görülür.Ama hareket sırasonda da izlenebilir.Çoğu istemsiz hareket yavaş gelişen nörolojik hastlıkları gösterir ve acil müdahale gerektirmez. Hemiballismus ve hemikorea subtalamik nukleus lezyonununa bağlıdır.(infarkt,kanamavb.)

Pronator Sürüklenme;Hasta avuç içi yuıkarı gelecek şekilde kollarını öne doğru uzatır ve gözlerini kapatır.Pozitif sonuçlar dönme sonucu kolda pronasyon olduğunda olur.Pronator drift hafif nörolojik defisitlerin belirlenmesi için değerlidir,Hemisfer lezyonundan şüphelenilen biliçli hastalarda acil muayenede yapılmalıdır.

4-Duyu Muayenesi ;Nörolojik muayenenin önemli bir parçasıdır.Sistematik dokunma, ağrı, ısı,derin duyu muayene edilir.Şu durumlarda dikkatli duyu muayenesi gerekir;

a)Ağrı sendromu;Özellikle gövdede olayın olduğu yerde görülmesi

b)Lokalize atrofi veya güçsüzlük

c)Hissizlik,toplu iğne ve iğneyi hissetmeme,sızlama,soğukluk veya ağrının aynı kısımda olması

d)Trofik değişiklikler,özellikle ağrısız ülserler,büller ve eklem lezyonları,ağrı duyusunun kaybında dikkatli muayene gerekir.

e)Ataksi görülmesi her zaman pozisyon ve derin duyunun dikkatli değerlendirilmesini gerktirir.

f)Vizüel dikkatsizlik nondominant paryetal lop lezyonunu gösterir.

g)Ağrının yeniden şiddetlenmesi talamik sendromu gösterir.

h)Spinal kord travması veya duyu kaybının diğer sebepleri varsa;

ı)Perianal duyu yoksa spinal kord disfonksiyonundan şüphelenilir

j)Travma extremitede motor ve duysal şikayetlere neden olabilir

k)Strokda hemiparazi veya hemianopsi bulguları olabilir.

Duyu anormallikleri median,ulnar veya peroneal sinirlerle ilgili olabilir.2 nokta ayrımı periferik sinir lezyonlarında özellikle kullanılır.Dilde 2nokta ayrımı 1mm,parmaklarda 2-6mm göğüs ve ön kolda 40mm,üst kol ve uylukta 75mm’dir.

5-Koordinasyon ;

Yürüme ve Duruş; Yürüme testi her nörolojik muayenenin temel parçasıdır.Hastanın duruşu normal değilse güçsüzlük sonucu veya kararsızlık sonucu olup/olmadığı araştırılmalıdır.

Yürüme bozukluklarının karakteristikleri şunlardır.;

a)Hemiplejik yürüyüş;(Oraklayarak yürüme) Bacak dıştan bükülmez.Hasta adım atarken ayak bileği ve dizini kıvıramaz.Bacağını kalçadan dışa ve öne doğru geniş bir kavis çizdirerek atar.

b)Spastik,paraplejik yürüyüş(makaslayarak yürüme)Bacaklarda extansör ve adduktor kasların tonusu artmıştır.Yürürken bacaklar kıvrılmaz,hasta tabanlarının ön kısmını yere sürter.

c)Stepaj Yürüyüş;Hasta ayağını dorsiflexiona getiremez.Düşük ayak vardır,adımını atarken bacağını lüzumundan fazla kaldırarak ayak burnunun yere sürtünmesini önlemeye çalışır. Adımını öne attığında önce ayak ucu yere düşer.At yürüyüşü de denir.

d)Duysal ataksi; Hasta bacaklarını ölçüsüz şekilde öne doğru fırlatır ve yere önce ayak topukları basacak şekilde yürür.Gözler kapatılınca yürüyüş kusuru belirginleşir.

e)Cerebellar ataksi: Sağa-sola yalpalama ve sendeleme görülür.Sarhoş yürüyüşüne benzer. Düz çizgi üzerinde yürüyemez.

f)Parkinson Yürüyüşü; Hata baş ve gövdesi öne eğik olarak yavaş ve ufak adımlarla blok halinde yürür.Kolların asosiye hareketi kaybolmuştur,yürürken kollar sallanmaz,gövdeye yapışık kalır.Yürüme testleri ve Romberg testinin uygulanması inkoordinasyon bozukluklarını değerlendirmede önemlidir.Parmak-burun testi,diz-topuk testi,değişik hareketlerin hızlı yapılması cerebellar fonksiyonların değerlendirilmesinde önemlidir.

6-Reflexler; DTR;DTR’lerin asimetrik olması,yokluğu veya hiperaktivitesi patolojik olabilir. Nörolojik muayenede sık kullanılan motor reflexler;

Hiperaktif reflexler genellikle üst motor nöron disfonksiyonuyla ilgilidir.Hoffman bulgusu görülebilir.(Muayene edilecek elin orta parmağını hekim sol eli ile ,metakarpo falangiel eklemden dorsiflexiona getirir,sonra diğer elin baş ve işaret parmağı ile bu parmağı tutar ve ani flexion yaptırır.Cevap olarak baş parmakta flexion ve adduksiyon ,diğer parmakların distal falankslarında ise flexion görülür.)

Hipoaktif reflexler alt extremitede Jendrassing manevrasıyla değerlendirilir.

DTR’lerin anormal bulunması spinal kord lezyonunun,radiküler lezyonların ve periferik sinir lezyonlarının değerlendirilmesinde yardımcıdır.

Plantar reflex;Babinski delili piramidal yol hastalıklarında görülür.

Abdominal reflex;4 kadranda da yapılmalıdır.hasta sırt üstü yatar.Karın derisi künt bir cisimle çizilir.Normalde çizilen bölgede cevaben karın kaslarının kasılması ve göbeğin o tarafa çekilmesi görülür.

Anal reflex;Perianal bölge hafifçe çizilir,normal cevap anüs sfinkterinin kasılmasıdır. Kaybında spinal kord S3-4 segmentlerinde veya sinir köklerinde hasar vardır.Bu reflex spinal kord travmasının değerlendirilmesinde sfinkter tonusu kadar önemlidir.

Yeni yorum gönder

Bu alanın içeriği gizlenecek, genel görünümde yer almayacaktır.
  • Web sayfası ve e-posta adresleri otomatik olarak bağlantıya çevrilir.
  • İzin verilen HTML etiketleri: <a> <em> <strong> <cite> <center> <big> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <font> <img> <b> <dt> <dd>
  • Satır ve paragraflar otomatik olarak bölünürler.

Biçimlendirme seçenekleri hakkında daha fazla bilgi

CAPTCHA
This question is for testing whether you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.

Son yorumlar