Bilim ve Sağlık

Miyozitler, genel olarak oldukça nadir görülen bir hastalık grubudur. Polimiyozit (Dermatomiyozit) tanımlaması: kronik, nedeni belli olmayan, inflamatuar kas hastalıkları için kullanılır. Etken, bir mikroorganizma olarak biliniyorsa (infeksiyöz miyozit); adlandırma etkene ve klinik farklılıklar nedeniyle aynı zamanda kliniğe göre yapılır. Örneğin: Grup A streptokokal nekrotizan miyozit, klostridial myonekrozis (gazlı gangren) gibi...

PİYOMİYOZİT (PRİMER KAS ABSESİ )

Tanım ve klinik bulgular : Pyomiyozit kasın herhangibir penetran travma veya vaskuler bozukluk olmaksızın meydana gelen akut bakteriyel bir infeksiyonudur. Genellikle tropikal ülkelerde görülmesi nedeniyle "tropikal miyozitis" olarak da adlandırılır. Nadir bir hastalık olmasına rağmen, son yıllarda ılıman kuşakta bir artış dikkati çekmektedir . Artış muhtemelen immün direnç kırıklığı olan hastaların artışı yanında, tanı yöntemlerindeki gelişmelerle de ilgilidir.

Piyomiyozit en sıklıkla kuadriseps kasını tutar.Genellikle soliter abse şeklindedir.Ancak % 40 olguda çok sayıda abse şeklinde görülebilir. Başlangıçta lokal ağrı, endurasyon, ateş olup ESR artışı ve lökositoz saptanır. Bu esnada infekte kasın aspirasyonunda püy gelmez. İnfeksiyonun deri yüzeyine göre derinde oluşu nedeniyle eritem her zaman beklenen bir bulgu değildir. Bu dönemde infeksiyon akla gelmeyebilir. Olayın ilerlemesi ile genellikle 2. haftada kasta püy toplanması ortaya çıkar. Ateş, ağrı ve ödem vardır. Deri sıcaktır.Genellikle eritem yoktur. Son aşamada ise lokal bulgu olarak eritem, hassasiyet, fluktuans dikkati çeker ve bakteriyemi, sepsis ile çeşitli organların tutulumu vardır. Kasın stafilokoksik infeksiyonlarında olaya toksik şokun eşlik ettiği olgularda bildirilmiştir.
Olguların %20-50'si hastalık öncesi künt bir travmadan aşırı egzersizden söz etmektedir.

Etyoloji : Etken % 95 olguda Staphylococcus aureus'dur. Kuzey Amerika ülkelerinde ise bu oran %75 tir. Diğer gram pozitif bakteriler (streptokoklar), gram negatif enterik basiller ve nadiren Neisseria gonorrhoea ve Haemaphilus influenzae etken olabilmektedir. Anae
rob bakteriler, mikobakteriler, funguslar da immün yetmezlik durumlarında etken olabilmektedirler .

Tanı : Lokal kas ağrısı, ateş ve lökositoz özellikle immun yetmezlikte piyomiyoziti akla getirir. Kan kültüründe tropikal bölgelerde % 20-30 civarında üreme olurken bu oran ılıman iklimde % 5 civarındadır. Endurasyon veya fluktuasyon olan kas bölgesinden püy aspirasyonu ve kültür ile tanı konabilir. Serum kas enzimleri düzeyleri normal veya artmış bulunabilir. MR ( magnetic rezonans) ve CT (komputerize tomografi ) erken tanı için yardımcıdır .

Ayırıcı tanıda osteomiyelit, septik artrit, apendisit, divertikülit, kas hematomu, sellülit, sarkoma, tromboflebit akla gelebilir. Karın kasları tutulduğunda apendisit, hepatit, abdominal perforasyon; psoas kası tutulduğunda renal abse, renal kolik, vertebral osteomiyeliti taklit edebilir.

Tedavi : Absenin ultrasonografi yardımı ile drenajı ve antibiyotik tedavisi tedavinin esasını oluşturur. Fluktuasyon öncesi dönemdeki tedavide sadece antibiyotik yeterli olabilir. Ampirik antibiyotik seçiminde drenaj örneğinden yapılan direkt preparat yol gösterici olabilir. Başlangıç tedavisinde genellikle stafilokoklara etkili bir ilaç, gram-negatif basil ve ilgili bir ipucu varsa aminoglikozit kullanılır. Streptokok izole edildiğinde penisilin G tercih edilmelidir. Uygun antibiyotik tedavisine rağmen ateşin devamı, drene edilmemiş bir diğer süpüratif odağı akla getirmelidir. Özellikle ön tibial bölgede kompartıman sendromu söz konusu ise drenaj yanında fasiotomi ve debridman gerekebilir.

BAKTERİYEL MİYOZİTLER

Grup-A- Streptokokal Nekrotizan Miyozitis
A grubu streptokoklar fulminant seyirli bir miyozite neden olurlar ( perakut streptokokal piyomiyozit, streptokokal nekrotizan miyozit, streptokokal gangrenöz miyozit) Miyozite, nekrotizan fasiit ile birlikte toksik şok benzeri bir tablo eşlik edebilir. Son yıllarda bu tür vakaların artmış olması dikkatleri bu konu üstüne çekmiştir. Ateş, ağrı, ödem bazen deri üstünde eritamatöz, bazen peteşi ve veziküllü lezyonlar görülebilir. Farenjit ve tonsillit olaya eşlik etmeyebilir. Başlıca laboratuvar bulguları lökositoz ve serum kreatin fosfakinaz artışıdır. Klinik olarak streptokokal nekrotizan fasiit ve spontan klostridial myonekrozisten ayırımı güç olabilir. Dokuda gaz saptanması spontan klostridial miyonekrozis ayırıcı tanısını yapmada yardımcı olabilir. Ultrasonografi, CT ve MR tanıda yardımcı olur.Tedavi fasiyotomi, nekrotik dokunun cerrahi debridmanı ve penisilin başta olmak üzere yüksek doz antibiotik tedavisini kapsar. Penisilin G her 3 veya 4 saate 2 milyon i.v olarak , klindamisin 6-8 saattebir 600 mg i.v. olarak kullanılır. Antibiyotiğe ne kadar erken başlanırsa sonuç o kadar iyidir. Ancak mortalite % 80 gibi yüksek bir değerdedir .

Gazlı Gangren (Klostridial Myonekrozis)
Gazlı gangren Clostridium perfringens vediğer Clostridium türlerinin toksinleri ile yol açtıkları hızla ilerleyen hayati tehlikesi yüksek bir infeksiyondur.Post travmatik olarak kirli penetran bir yaralanma sonucu meydana gelebileceği gibi, barsak veya safra kesesi ile ilgili bir cerrahi müdahale sonunda veya kriminal abortus ile gelişebilir. Çok nadiren parenteral tedavi (intramuskuler epinefrin tedavisi) sonrasında gelişen olgular bildirilmiştir. Granulostopenik bir hastada basit bir venöz girişim bölgesinde gelişen ağır bir olgu bildirilmiştir. Spontan (nontravmatik) gazlı gangren ise bazı gastrointestinal hastalıkların(kolon kanseri, divertikülit, barsak infarktı, nekrotizan enterokolit, volvulus) varlığında,lösemi, lenfoma, radyoterapi, kemoterapi ve nötropeni olan diğer durumlarda gelişebilen bir klinik tablodur. Etken daha çok Clostridium septicum dur.

Nonklostridyal (Krepitan) Miyozit
Clostridium türleri dışında diğer bazı bakterilerin (Anaerob streptokoklar, Clostridium dışındaki diğer anaeroblar ve Aeromonas hydrophila) oluşturduğu bir miyonekrozis tablosudur. Etken çok nadiren de Klebsiella (Diyabet mellitusda), Proteus türleri ve Bacillus Cereus (Arteriyel graft trombozunda) olabilir .

Anaerobik streptokokal miyonekrozis
Klinik olarak ödem ve seropürülan bir akıntı vardır. Gazlı gangrende olduğu gibi gaz ve kötü koku saptanabilir. Ancak ağrının daha geç bir dönemde ortaya çıkması, deride eritem bulgusu, kasın uyarıya cevap vermesi gibi farklılıklar gazlı gangrenden ayırmaya yardımcı olur.Ayrıca eksudada bol lökosit ve gram pozitif kokların saptanması ile ayırıcı tanı yapılır. İnfeksiyon etkeni olarak genellikle streptokoklar ve stafilokoklar birlikte saptanır. Bacillus subtilis de olaya eklenebilir. Tedavi yüksek doz penisilin ve gerekiyorsa antistafilokokal etkili bir antimikrobiyalin kullanımını ve cerrahi debridmanı kapsar Sinerjistik nonklostridyal anaerobik miyonekrozis: Sinerjistik nekrotizan selülit olarak da bilinen bu infeksiyon deri, subkutanöz doku, fasya ve kas tutulumu ile seyreden ağır bir tablodur. Kültürlerde en sık saptanan bakteriler Bacteroides türleri ve anaerop streptokoklar ile gram negatif enterik basillerdir. Tedavi bu etkenlere yönelik antibiyotik kombinasyonlarını ve cerrahiyi içerir .

İnfekte vaskuler gangren Bu infeksiyonun en sık nedeni diyabet mellitusda görülen arteriyel yetmezlikdir. Etken mikroorganizmalar Bacteroides, Proteus türleri ve anaerop streptokoklardır. Gaz oluşumu ve kötü koku olabilir. Arteriyel graft trombozu ile Bacillus cereus un etken olduğu krepitasyonla seyreden bir miyonekrozis gelişebilir.

Aeromonas hydrophila miyonekrozisi
Tatlı su ortamındaki balık veya başka bir su canlısı tarafından oluşturulan penetran yaralanmalar sonunda geliştiği bildirilen ve gazlı gangreni taklit eden bir tablodur. Bakteriyemi gelişebilir. Aeromonas hydrophila nın duyarlı olduğu bir antibiyotiğe ek olarak cerrahi debridman yapılır .

Psoas absesi

Tanım ve klinik bulgular : Psoas absesi genellikle çevredeki intraabdominal veya vertebral osteomiyelit gibi bir infeksiyondan kaynaklanan psoas kası fasyası ile sınırlı bir infeksiyondur. Ancak daha çok çocuklarda olmak üzere seyrek olarak hematojen yolla olluşabilir. Nadiren infeksiyon psoas kası ile sınırlı kalmayıp kalça ve uyluk istikametinde yayılablir. Başlıca klinik bulgular karın, sırt,kalça veya dizde ağrı; yürüme zorluğudur. Kasıkta yumuşak kitle ele gelebilir.

Etiyoloji : Psoas absesinde etken bakteri hastalığın kaynağı ile ilgilidir. Vertebral osteomiyelite sekonder ise etken Staphylococcus aureus veya Mycobacterium tuberculosis dir.İntestinal infeksiyon sonrası gelişmiş psoas absesinde ise aerobik ve anaerobik barsak florası etken olabilir. Çocuklarda hematojen yolla oluşan psoas absesinde etken Staphylococcus aureus dur.

Tanı : Tanıda radyolojik incelemede kalsifikasyon görülmesi tüberkülozu düşündürür. Tanıda diğer görüntüleme yöntemleri de kullanılabilir. Bunların içinde CT daha erken dönemde tanıya yardımcı olması ve daha duyarlı olması nedeniyle öncelikle kullanılır. Kültür için CT eşliğinde iğne aspirasyonu yapılır. Cerrahi drenaj sırasında da CT yardımcı olur.

Tedavi : Tedavi antibiyotik tedavisi ve cerrahi drenajdır. Başlangıç antibiyotik seçimi infeksiyonun orijinine göre yapılır .

VİRAL MİYOZİTLER

İnfluenza :
Kas ağrıları İnfluenzada sık görülen bir bulgudur. Ağrı alt ekstremitelerde daha belirgin olup gastroknemius ve soleus kaslarında hassasiyet saptanır. Düzelme döneminde ortaya çıkan bulgular bir hafta içinde düzelir.Daha çok İnfluenza B de ve çocuklarda olmak üzere gerek İnfluenza A gerek İnfluenza B de miyozit ve miyoglobinüri saptanabilir (9). Alt ekstremite kaslarında ağrıya hassasiyet eşlik edebilir ve ödem görülebilir. Derin tendon refleksleri (DTR) ve kas kuvveti normaldir. Ancak belirgin bir yürüme zorluğu vardır. Aldolaz ve kreatinfosfakinazda hafif bir artış olabilir. İnfluenzada miyozitin direkt viral invazyonla mı yoksa, immunolojik bir cevapla mı meydana geldiği kesin değildir. Bir olguda kasta İnfluenza A izole edilmiştir (10).

Enterovirus Miyoziti :
Her ne kadar virolojik olarak kanıtlanamamışsa da enterovirusların miyozit yaptığı bir çok olguda rapor edilmiştir. Coxsackivirus A9, Grup-B Coxsackivirus tip 2 ve 6, Echovirus 9 un yaptığı gerek lokal gerek generalize miyozitler immün floresan yöntemiyle antijen gösterilerek tanımlanmışlardır. Bu olgularda ateş, üşüme, titreme, halsizlik, hipotermi, kaslarda hassasiyet, ödem belli başlı klinik bulgulardır. Miyoglobinemi, miyoglobinüri ve kreatin fosfakinaz artışı belli başlı laboratuvar bulgularıdır. Düzelme hızlıdır.

Akut Plörodinia sendromu Grup B Coxsackivirus larla meydana gelen ateş, şiddetli göğüs ağrısı ile seyreden göğüs ve abdominal kasların lokalize miyozit tablosudur. Hareket ve solunumla özellikle göğüste artan ağrı belli başlı bulgudur. Karın ağrısı da tabloya eşlik edebilir.

FUNGAL MİYOZİTLER

Fungal miyositler nadiren ve daha çok immün yetmezliği olan hastalarda yaygın fungal infeksiyon sırasında görülür. Çoğu kez postmortem çalışmalarla saptanır.

Kandida Miyoziti :
Son yıllarda daha çok nötropenik hastalarda olmak üzere saptanmıştır. Tutulan kasın biyopsisinde kandida görülebilir. Genellikle kas tutulumu yaygındır. Ancak abse oluşumu da mümkündür.

PARAZİTER MİYOZİTLER

Toksoplazma miyoziti :
HIV infekte hastaların % 4 ünde nöromuskuler semptomlarla ortaya çıkan miyozit olgularında kastan izolasyonun yapıldığı olgular bildirilmiştir . AİDS dışı immun yetmezlikli hastalarda da bildirilmiş olgular vardır. Başlıca klinik bulgular: myalji, kas zayıflığı, ödem, fasikülasyonlar olup; biopside interstisiel miyozit kas lifleri destrüksüyonu ve psödokistlerin görülmesi belli başlı bulgulardır.

Trişinoz :
Trişinoz esas olarak domuzların infeksiyon kaynağı olduğu bir hastalıktır. Etken genellikle Trichinella spiralis tir. Ateş, miyozit, periorbital ödem ve eozinofili başlıca bulgulardır. Tanısı için nonspesifik serolojik testler yanında gastroknemius kası biyopsisi önerilmektedir. Eozinofilik miyalji sendromu ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Tedavi için benzimidazol türevleri kullanılır.

Sistiserkozis :
Kas tutulumunun seyrek olduğu bir hastalıktır. Ateş, kas hassasiyeti ve eozinofili saptanır. Röntgende kasta ( yumuşak dokuda) kalsifiye kistler, nörolojik bulgularla birlikte görülebilir.

DİĞER İNFEKSİYONLARLA BİRLİKTE GÖRÜLEN KAS DEJENERASYONU
Miyalji şeklinde kas tutulumu sistemik infeksiyonların seyrinde sık görülen bir durumdur. Kas katabolizmasındaki artış kas zayıflığı ile kendini gösterir ve bu olayda konak cevabının ve özellikle sitokinlerin rolü vardır. Bazı infeksiyonlarda ise infeksiyonu takiben rabdomiyolizis ve miyoglobinüri gelişebilmektedir. Bu olayın gözlendiği başlıca infeksiyonlar olarak İnfluenza A, Lejyoner hastalığı, Weil hastalığı, Coxsackivirus, Epstein-Barr virus, adenovirus infeksiyonları bildirilmiştir. Bu hastalıklarda tabloya kas güçsüzlüğü, ödem, hassasiyet gibi bulgular eklenebilmektedir.