Bilim ve Sağlık

Tanım ve Klinik Bulgular : Kemik ve kemik iliğinin çeşitli mikroorganizmalarla meydana gelen bir enfeksiyonu olan osteomiyelit gelişen antibiyotikler ve tedavi yöntemlerine rağmen kronikleşme ve rekürrens eğilimi ile önemini koruyan bir hastalıktır.

Osteomiyelit süresine göre akut; subakut, kronik olarak adlandırılabilir.Hematojen yolla bir bakteriyemi sonrasında sekonder olarak gelişebildiği gibi yakındaki yumuşak dokudan infeksiyonun yayılması ile de meydana gelebilir. Örneğin diyabette olduğu gibi mikroorganizma ayaktaki bir ülserden kemiğe yayılabilir. Açık kırık veya operasyon sonrası gelişen osteomiyelitlerde olduğu gibi mikroorganizma direkt olarak da kemiğe geçebilir..

Hematojen osteomiyelitte ateş, halsizlik, huzursuzluk, letarji, iştahsızlık, gibi sistemik infeksiyon bulguları ve infeksiyon yerinde hassasiyet, ağrı ve inflamasyonun lokal bulguları saptanabilir.Kas spazmı olabilir.Yalancı paralizi olabilir. Lokal olarak ödem ekstremite hareketlerinde azalma, komşu eklem tutulumu vardır. Daha büyük çocuklar ve erişkinlerde daha sık olmak üzere hastalık daha uzun süreli ( 1-3 ay) ve belirtisiz ağrı ile kronik bir seyirle, hafif ateşle ortaya çıkabilir.

Yakın bir odaktan kaynaklanan osteomiyelitte ise kemik ve eklem ağrısı, eritem, şişme, travma, yara veya ameliyat yerinde drenaj başlıca bulgulardır. Ateş, terleme, titreme akut fazda olabilir.Dekübitüs ülseri, yara infeksiyonu, açık kırık sonunda ülser geliştiği durumlarda olay kronikleşinceye kadar tanımlanamamış olabilir. Vertebral osteomiyelitte sırt ağrısı tek bulgu olabilir.

Etyoloji : Osteomiyelitte genel olarak etken mikroorganizmalar sıklık yüzdelerine göre sıralandığında ilk sırayı Staphylococcus aureus almakta ve bunu gram negatif enterik basiller izlemektedir .

Yaşa göre de osteomiyelit etkenleri farklılık gösterir.Çocuklarda kan ve kemikten B grubu streptokok ve E.coli izole edilmesi oranı daha yüksektir.H.influenzae 1-4 yaş arasındaki çocuklarda etken olabilir.

Osteomiyelitte etken mikroorganizmanın türü altta yatan hastalık ile de ilgilidir Örneğin sickle cell anemi de Salmonella etken olabilir.Bruselloz veya tüberkuloz tanısı olan hastalarda osteomiyelit varsa bu hastalıklarda osteomiyelitin de gelişebileceği hatırlanmalıdır .

Osteomiyelitin hastanede gelişmiş olması da etken hakkında ipucu olabilir. Bu durumda gram negatif basiller ve dirençli enterokokların etken olması olasılığı vardır. Uzun süre i.v tedavi gören kronik hastalarda fungal osteomiyelit gelişebilir. İnfeksiyonun protez sonu gelişmesi söz konusu ise etken S. epidermidis, Propionibacterium acnes ve difteroidler olabilir .
.
Epidemiyoloji : Osteomiyelit bütün yaş gruplarını etkiler, ancak akut hematojen osteomiyelit daha çok çocukluk çağı hastalığıdır . Erişkinlerde elli yaşından sonra hafif bir artış görülmektedir.Hematojen osteomiyelitteki son yıllardaki azalmaya karşın trafik kazaları ve artan çeşitli ortopedik girişimler nedeniyle direkt osteomiyelitlerde bir artış olmuştur. İmmün yetmezliği olan hasta grubundaki artışla birlikte bu grupta görülen osteomiyelit oranı ve beklenen etken mikroorganizmaların dışında mikroorganizmaların saptanma olasılığı artmıştır.

Tanı :Osteomiyelitte erken tanı ve tedavi hastalığın seyri açısından son derece önemlidir. Bu nedenle kemik ağrısı, yumuşak doku şişliği, ekstremite hareketlerinde kısıtlılık gibi bulguların varlığında hastalar osteomiyelit açısından ayrıntılı bir şekilde araştırılmalıdır.

Laboratuvar Bulgular : Beyaz kürede, C-reaktif protein ve eritrosit sedimantasyon hızında (ESR) artış vardır.ESR uygun tedavi ile normale düşer.Tanıdan çok hastanın takibinde yararlı olur. Beyaz kürelerde sola kayma görülür. Anemi görülebilir.

Fizik muayenede palpasyon ve perküsyonla saptanan en hassas bölgeden iğne aspirasyonu yapılır. Aspire edilen materyalden Gram boyama ve kültür yapılır. Bakteriyemisi ve sepsisi olan olgularda diğer kültürler (kan, idrar, BOS, plevral mayi v.s.) tanıya yardımcı olabilir. ‘’Sickle cell ‘’ anemili hastada ağrı krizi olduğu zaman osteomiyeliti atlamamak için kan kültürü ihmal edilmemelidir.

Özellikle, gram negatif bakteriler ve enterekok gibi Staphylococcus aureus dışındaki gram pozitif kokları üretebilmek için kemik biyopsisi kültürünü ihmal etmemek gerekir.

Radyolojik Bulgular : Konvansiyonel Radyografi: Osteomiyelitin tanısında, derecelendirilmesinde ve progresin değerlendirilmesinde önemlidir.Akut hematojen osteomiyelitin ilk on gününde derin yumuşak doku dansitesinde bir artış görülmesi tanıda önemli bir bulgudur. Onuncu günden itibaren periost reaksiyonu ve osteopeni ortaya çıkar. Subakut dönemde kemik harabiyetini gösteren litik alanlar görülür ve az da olsa sekestrler görülebilir. Kronik osteomiyelitte bariz sekestrler vardır, patolojik kırıklar saptanabilir. Radyolojik düzelme uygun tedaviye rağmen klinik düzelmeden daha geç olur.

Kemik Sintigrafisi : Erken tanıda yardımcıdır.Tc99m ile yapılan kemik sintigrafilerinde (3 fazlı) osteomiyelitte uptake artmıştır. Ancak dejeneratif, post travmatik veya ameliyat sonrası değişikliklerden osteomiyeliti ayırdetmek güçtür. Primer veya metastatik tümör, osteonekroz, artrit, selülit ve apse yalancı pozitifliğe neden olabilir. Kronik olguların değerlendirilmesinde Tc 99 m sintigrafisi daha az yararlı. Çünkü pozitif bulgular yıllarca aktif infeksiyon olmadan kalabilir.
Ga sitrat, lokalize inflamatuvar lezyonlarda 3 fazlı kemik sintigrafisi ile birlikte yapılır. Ga uptake artışı inflamatuvar aktivite alanlarını gösterir.

İndium ile işaretli lökositler osteomiyelit ile reaktif kemik arasındaki farkı gösterme bakımından anlamlıdır.

Bilgisayarlı Tomografi (CT): Bilgisayarlı tomografinin osteomiyelit teşhisinde konvansiyonel radyografiye göre iki avantajı vardır:

1 ) İntramedüller veya musküler ödem gibi yumuşak doku değişikliklerinin incelenmesinde daha duyarlıdır.

2) Çeşitli planlarda inceleme imkanı verir..
CT, tedavi takibinde de değerlidir. Kemik iliği dansitesinin artması etkili tedaviyi gösterir.

Manyetik Rezonans İnceleme (MR): Yumuşak doku ve kemik iliği incelenmesinde CT veya konvansiyonel radyografiden çok üstündür. Ancak, belirgin kortikal anormalliklerde bu yöntemlerden daha zayıftır. Bu nedenle osteomiyelitin erken döneminde kemik iliği ödeminin gösterilmesi yönünden uygun ve duyarlı olabilir. Periosteal reaksiyon veya sekestrum gibi geç kemik değişiklikleri için ise uygun değildir. Vertebral osteomiyelit tanısında özellikle yararlıdır.

Metal bir yapının varlığı CT ve MR da yanlış değerlendirmelere yol açabilir.

Periferik damar hastalığının varlığında osteomiyelit gelişmesi olasılığı fazladır. Bu durumda Doppler gibi tetkiklerle damar değerlendirmesi de önem kazanır.
Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklar şunlardır: Akut romatizmal ateş, sellülit, Ewing sarkoma, septik artrit, osteosarkom,eozinofilik granülom, infantil kortikal hiperosteoz, tromboflebit.

Tedavi : Osteomiyelit tedavisi antibiyotik tedavisinin yanında cerrahi tedaviyi ve hastanın durumunun düzeltilmesini ve altta yatan hazırlayıcı faktörlerin ortadan kaldırılmasını kapsar.

Antibiyotik Tedavisi : Osteomiyelitte antibiyotik seçiminde,seçilecek antibiyotiğin kemikte etkili düzeye ulaşabilmesi önemlidir. Bu nedenle paranteral antibiyotik tedavisi gerekir.

Osteomiyelitte, infeksiyon yerinin fagositoz ve diğer savunma mekanizmalarından kısmen izole durumda olması nedeniyle bakterisitik ilaçlar, bakteriostatiklere tercih edilir.

Kombine antibiyotik tedavisi osteomiyelit antibiyotik tedavisinde bir diğer önemli konudur. Örneğin, kronik stafilokoksik osteomiyelitte nafsilin ve nafsilin+rifampisin tedavisinin sonuçları karşılaştırıldığında kombine tedavi ile daha iyi sonuç alındığı saptanmıştır .

Osteomiyelitte antibiyotiğin kullanım süresi de tartışılan bir diğer konudur. 4 haftadan az tedavi ile başarılı tedavi şansı çok azdır . Akut osteomiyelitte 4 haftalık paranteral tedavi yapılır. Paranteral tedavi süresi 3 haftaya indirilip, tedaviye oral olarak devam edilerek 6 haftaya tamamlamak uygun olabilir. Akut osteomiyelitte bulgular geriledikten sonra tedaviye devam edilmesi ve eritrosit sedimantasyon hızı normale dönmeden tedavinin kesilmemesi önerilmektedir . Kronik osteomiyelitte ise tedavi süresi daha uzundur. Kronik stafilokoksik osteomiyelitte 4-6 haftalık i.v tedaviden sonra 2 aylık oral tedavi önerilir. Eğer paranteral tedavi kullanılmayacak, sadece oral tedavi uygulanacaksa tedavi süresinin 6 aya kadar uzatılması uygun olur.

Osteomiyelitte oral antibiyotik tedavisi: En çok siprofloksasinle olmak üzere pefloksasin ve ofloksasin ile çalışmalar yapılmış ve olumlu sonuçlar alınmıştır. Siprofloksasin ile yapılan çeşitli çalışmalarda düzelmenin olması için gereken tedavi süresi ortalama süre olarak 56 günden 189 güne kadar değişen süreler olarak saptanmıştır. Bazı kronik olgularda tedavinin 1 yıla kadar uzatılması gerekmiştir. Siprofloksasin ile yapılan çalışmalarda Staphylococcus aureus osteomiyelitinde başarı oranının gram negatif basil osteomiyelitlerine göre daha düşük olduğu saptanmıştır. Ancak rifampisin'in tedaviye eklenmesi ile daha iyi sonuç alınması mümkündür. Siprofloksasin kullanımı sırasında Staphylococcus aureus ve Pseudomonas ile Serratia türlerinde direnç gelişimi söz konusu olup Pseudomonas osteomiyelitinde kombine tedavi uygundur.

Osteomiyelitte ampirik tedavi için antibiyotik seçimi : Osteomiyelitin ampirik antibiyotik tedavisinde öncelikle etken mikroorganizmanın ne olabileceği göz önüne alınarak seçim yapılır. Hangi durumlarda hangi mikroorganizmaların etken olabileceğine osteomiyelitte etyoloji kısmında değinilmiştir. Osteomiyelit bakteriyemi sonunda geliştiğinde kaynak, solunum yolu, üriner sistem veya deri olabilir. Kan kültürü veya kaynak ile ilgili bir kültür sonucu varsa yön gösterici olabilir.

Olası etken mikroorganizmalara göre antibiyotik seçimi aşağıda olduğu gibi yapılır.
Etkenin Staphylococcus aureus olma olasılığı kuvvetli ise
Nafsillin ( veya bir diğer Penisilinaze dirençli sentetik penisilin } veya 1. jenerasyon sefalosporin ( sefazolin } ile tedaviye başlanır.

Smear de gram negatif basil görülürse 3. jenerasyon sefalospirin eklenir.

Diğer kombinasyonlar :
·Siprofloksasin + rifampisin
·Vankomisin + 3. jenerasyon sefalosporin

Staphylococccus aureus ve gram negatif enterik basillerin her ikisinin etken olabileceği durumlarda(Post travmatik, post operatif osteomiyelitlerde olduğu gibi)
·Siprofloksasin + rifampisin
·Tikarsillin-Klavulunat
·Imipinem-Silastatin
·Vankomisin + 3. jenerasyon sefalosporin kullanılabilir.

Polimikrobiyal olma olasılığı halinde (Anaerop ve aerop)
(Dekübitis ülser veya diabetik ayak ile ilgili ise)
- Siprofloksasin + Klindamisin
- Siprofloksasin + Metronidazol
- Imipenem-Silastatin
- Aztreonam + Klindamisin
- Tikarsilin-Klavulunat
- Piperasilin -tazobaktam
- Ampisilin-Sulbaktam

Hiperbarik oksijen tedavisi
Özellikle kronik osteomiyelitin tedavisinde yararlı oabilecek bir yöntemdir.Diyabet mellitus varlığında veya ciddi damar yetersizliği olan hastalarda gelişen inatçı osteomiyelitlerde ve posttravmatik osteomiyelitlerde kullanımı yararlı olabilir.
Hastanın durumunun düzeltilmesi

Osteomiyelit tedavisinde hastanın altta yatan hazırlayıcı faktörlerin düzeltilmesi tedavininin başarılı olmasında önemlidir.Eğitim; Sigara, alkol gibi alışkanlıkların bırakılmasını,diyabet mellitus varsa beslenme ve ayak bakımı gibi konuları kapsar. Lokal hazırlayıcı faktörlere yönelik yaklaşımlar vasküler girişimleri, dekübitüs ülseri tedavi ve önlenmesine yönelik girişimleri içerir.

İmmobilizasyonun sağlanması ise hem ağrıya hem de travmayı önlemeye yönelik bir yaklaşımdır.

Cerrahi
Amaç hem antibiyotik tedavisini yönlendirmek üzere mikrobiyolojik inceleme için materyal alınması hem de hastalığın tedavisini kolaylaştırmak üzere drenaj, ölü dokunun temizlenmesi, uygun doku restorasyonu gibi iyileşmeyi kolaylaştıracak koşulların sağlanmasıdır.

Subakut osteomiyelitte debridman radyografik lezyonun bulunması sekestr oluşumunun varlığı ve hastanın antibiyotiklere cevap vermemesi halinde gerekli olabilir.

Ayrıca kronik osteomiyelit tedavisinde lokal antibiyotik uygulaması yıllardan beri uygun vakalarda kullanılmaktadır. Çeşitli antbiyotikleri içeren sementler bu amaçla denenebilir.